老年2型糖尿病管理全球指南
糖尿病作為一種與年齡相關的疾病，在老齡化日益明顯的當今已成為嚴重影響老年人健康生活的障礙。由于老年人往往感覺反應減退、行動不便、認知功能下降，且通常多系統(tǒng)疾病共存，這使老年糖尿病具有其特殊性。在本次WDC上，IDF發(fā)布了《老年2型糖尿病管理全球指南》（簡稱“指南”）。指南針對70歲及以上1型或2型糖尿病患者的特點，綜合了近年來的最新證據(jù)，給出了基于全球的指南推薦。
概述
指南仍然強調個體化、整體性的治療原則，并根據(jù)老年患者的功能情況進行了分層推薦。指南將老年患者總體分為生活自理、生活不自理和臨終狀態(tài)三大類。不自理患者又進一步分為衰弱和癡呆兩個亞類。指南推薦也是基于上述分層。
此次指南沿用了2012年IDF《全球2型糖尿病指南》的診斷標準，推薦所有無糖尿病的老年人均應進行糖尿病篩查。生活自理患者每3年至少復查一次，臨終患者僅在必要時篩查。指南特別指出，所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無須使用公式進行心血管危險度計算。對于生活自理患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標為7.0%~7.5%；對于不自理患者，HbA1c目標為7.0%~8.0%，必要時可放寬至8.5%；對于臨終患者，盡量減少癥狀性高血糖和低血糖即可。
圖：老年糖尿病患者高血糖治療流程（改編自IDF 2013《老年2型糖尿病管理全球指南》）
藥物治療
指南推薦，老年糖尿病患者的藥物治療（圖）以“小劑量起始、逐漸加量（start low and go slow）”為原則。二甲雙胍仍作為一線用藥，磺脲類藥物用于二甲雙胍禁忌或不耐受的患者。格列奈類藥物可用于餐后血糖升高為主的老年患者，而二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑也被列為備選一線治療。與美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）2013版指南不同，磺脲類藥物仍被作為二甲雙胍無效后加用第二種藥物的首選。指南肯定了胰島素治療的作用，但鑒于老年患者的潛在認知功能障礙，特別強調了單品種胰島素和特充胰島素在老年患者中應用的重要性。
特別指出的是，指南認為估計腎小球濾過率（eGFR）在30~45 ml/（min·1.73m2）之間時，應用二甲雙胍是安全的，但在eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）時，二甲雙胍應慎用。指南并未提及二甲雙胍使用的年齡限制，在患者啟用胰島素后，二甲雙胍仍不建議停用。對于住院老年糖尿病患者，通常血糖控制目標空腹應＜8.0 mmol/L，餐后應＜10.0 mmol/L。對于臨終患者，血糖控制在9~15 mmol/L即可，血糖監(jiān)測頻率也可控制在每天2次到3天1次。
綜合管理
老年糖尿病患者往往合并血脂異常，指南提出老年糖尿病患者通常的血脂控制目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.0 mmol/L，甘油三酯＜2.3 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＞1.0 mmol/L。對于已有心血管疾病的患者，LDL-C目標應＜1.8 mmol/L。由于所有老年糖尿病患者有心血管高危因素，因此除非禁忌或臨床不宜使用，他汀類藥物都是必要的。但與年輕患者相比，考慮到他汀類藥物的潛在副作用，老年患者更適合使用較小劑量。此外，在單用他汀類藥物不達標或不耐受時，可考慮使用其他降脂藥物（如非諾貝特、膽酸結合劑、依折麥布等），但在老年人中應避免使用煙酸。
與最新的美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）8專家組成員發(fā)布的報告《2014 成人高血壓管理指南》不同，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）仍被指南推薦作為糖尿病患者首選的降壓藥物，但不推薦二者聯(lián)用。指南推薦，大多數(shù)老年糖尿病患者血壓控制目標為＜140/90 mmHg，衰弱患者血壓控制目標則放寬至＜150/90 mmHg；對于臨終患者，只要不是立即威脅生命的血壓都是可以接受的。
指南由于其針對全球人群的特殊性，故在診療細節(jié)上可能并未作出非常詳細的操作規(guī)定，也未就每一推薦給出推薦強度和證據(jù)級別。但是希望貫穿指南的個體化和分層管理思想，能給糖尿病工作者一些啟示。
最新全球糖尿病版圖
此次WDC公布了最新的全球糖尿病版圖（第6版）。版圖顯示，全球目前有約3.82億糖尿病患者，其中46%的患者未被診斷，預計2035年糖尿病患者將增至5.92億。目前我國是世界上糖尿病患者最多的國家（據(jù)估計有9800萬患者），印度、美國分列第二、三名，分別有6500萬和2400萬糖尿病患者。2013年成年糖尿病約消耗5500億美元，約占成人健康花費的11%。2013年，糖尿病導致的死亡約為500萬，相當于每6秒鐘就有1例患者死于糖尿病。
在中國所在的西亞太區(qū)，估計約有1.38億糖尿病患者，占成年人口的8.6%。在未來20年內(nèi)，預計會增至2億，約占成年人口的11.1%，年花費約為880億美元。此外，IDF估計有約3.25萬名15歲以下兒童罹患1型糖尿病。
版圖還給出了不同地區(qū)糖尿病急慢性并發(fā)癥的分布，并分析了人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）與糖尿病死亡率相關性的散點圖，結果顯示兩者顯著負相關。
原住民與糖尿病
澳大利亞是一個移民國家，大量原住民卻處于政治經(jīng)濟地位低下的狀態(tài)。流行病學調查顯示，隨著生活方式的改變，原住民糖尿病患病率往往較高。
一項來自巴西的口頭發(fā)言顯示，巴西的沙萬提原住民糖尿病患病率高達28.2%，在女性中甚至高達40.6%。在傳統(tǒng)的白人社會，這些原住民往往會被主流忽視。2013WDC設置了專門的原住民糖尿病管理分會場。來自加拿大、澳大利亞、新西蘭、美國的專家進行了交流。
患者之聲
2013WDC一個非常大的亮點在于設立患者之聲會場，為糖尿病患者提供了展示的舞臺。一位來自葡萄牙的女士登上了講臺，她的4個子女中3人罹患1型糖尿病，她的發(fā)言讓更多人對糖尿病患者及其家屬有了更深入了解。會議設置這個會場不僅是為了展示一位養(yǎng)育多名糖尿病子女的母親的生活，更是為了喚起糖尿病工作者對糖尿病患者家屬的關注，更好地建立1型糖尿病的協(xié)作系統(tǒng)。
（來源：中國醫(yī)學論壇報 作者：四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科李舍予 田浩明 ）
信息來源： Biohermes
